Язык издания: русский
Периодичность: ежедневно
Вид издания: сборник
Версия издания: электронное сетевое
Публикация: " Острая сердечная недостаточность"
Автор: АНАСТАСИЯ КОНСТАНТИНОВНА ГАРМОНОВА
Периодичность: ежедневно
Вид издания: сборник
Версия издания: электронное сетевое
Публикация: " Острая сердечная недостаточность"
Автор: АНАСТАСИЯ КОНСТАНТИНОВНА ГАРМОНОВА
Сердечная недостаточность (СН) – клинический синдром, характеризующийся типичными жалобами (одышкой, слабостью, отечностью лодыжек) и сопровождающийся симптомами (повышением давления в югулярных венах, застойными хрипами в легких, периферическими отеками), обусловленный нарушением структуры и/или функции сердца, приводящий к снижению сердечного выброса и /или давления в полостях сердца в покое или при нагрузке. Острая сердечная недостаточность (ОСН) - это быстрое появление или прогрессирование ранее имевшихся проявлений сердечной недостаточности, кроме того, это жизнеугрожающее состояние, требующее ургентного обследования и лечения в условиях стационара. Левожелудочковая недостаточность – состояние, обусловленное неспособностью левого желудочка переместить в аорту всю кровь, притекающую к нему из легочных вен, и характеризующееся застоем крови в малом круге кровообращения. Правожелудочковая недостаточность – состояние, обусловленное снижением сократительной способности правого желудочка, характеризующееся застоем в большом круге кровообращения. Ортопноэ – (orthoрnоае от греч. orthos – «прямой» и рnоае – «дыхание» – высокая степень одышки с вынужденным (полусидячим или сидячим) положением больного. Острый отек легких (кардиогенный отек легких) – острое жизнеугрожающее состояние, в основе которого лежит острая левожелудочковая недостаточность, ведущая к патологическому накоплению внесосудистой жидкости в легочной ткани и альвеолах и приводящая как к снижению функциональных способностей легких, так и к прогрессирующим нарушениям деятельности других органов и систем. Острая декомпенсированная сердечная недостаточность – период течения ХСН, который характеризуется быстрым усугублением / появлением симптомов сердечной недостаточности, что требует экстренной госпитализации пациента и проведения интенсивной терапии. Пароксизмальная ночная одышка – приступ одышки и удушья, вынуждающий пациента присаживаться, часто возникает в ночное время. Если при этом при аускультации выслушиваются сухие свистящие хрипы, обусловленные левожелудочковой сердечной недостаточностью, то речь идет о сердечной астме. Классификация ОСН: Основные клинические варианты ОСН: Поражение миокарда левого желудочка сердца впервые возникшая застойная острая или декомпенсированная хроническая СН; кардиогенный отек легких; - истинный кардиогенный шок. Гипертензивная ОСН (при сохранной функции ЛЖ на фоне гипертонического криза). Правожелудочковая ОСН (ХОБЛ, бронхиальная астма, ТЭЛА, инфаркт миокарда правого желудочка и др.). ОСН с высоким сердечным выбросом (сепсис, тиреотоксикоз, анемия и др.). Классификация ОСН по Киллип при ОКС: Класс 1 - нет симптомов СН. Класс 2 - застойные влажные хрипы менее, чем над 50% поверхности легких (нижние отделы) и/или 3 тон (ритм галопа). Класс 3 - застойные влажные хрипы более, чем над 50% поверхности легких, ортопное, пароксизмальная ночная одышка, сердечная астма, отек легких. Класс 4 - кардиогенный шок. Диагностика острой сердечной недостаточности Симптомы ОСН Определение терминов Тяжесть больных при острой декомпенсации ХСН Застой (-) Застой (+) Застой в легких Ортопноэ Пароксизмальная ночная одышка Периферические отеки Набухание шейных вен Гепатомегалия Асцит Гепато-югулярный рефлюкс Гипоперфузия (-) Гипоперфузия (+) Холодные влажные конечности Олигурия Спутанность сознания Головокружение Нитевидный пульс Лабораторно-инструментальное обследование Значения натрийуретических пептидов Диагностические тесты у пациентов с ОСН Лечение острой сердечной недостаточности Критерии госпитализации в интенсивную палату: Гемодинамическая нестабильность, дыхательная недостаточность; ОКС; Острые нарушения ритма и проводимости; Возможная потребность в интубации трахеи; Гипоперфузия; SaO2<90% (несмотря на оксигенотерапию) ЧД˃25 в мин, участие в дыхании вспомогательных мышц; ЧСС<60 уд в мин или ˃120 в мин, АД сист<90 мм рт ст; Остальные больные могут госпитализироваться в обычные палаты Отделения интенсивной терапии должны быть оборудованы соответствующим образом, включая реанимационные кровати, прикроватные мониторы, дефибрилляторы, аппараты неинвазивной и инвазивной вентиляции легких, систему подачи кислорода, электрокардиостимуляторы, небулайзеры, электроотсосы, инфузоматы, передвижной рентген-аппарат, ЭКГ, ЭХОКГ. Лабораторная диагностика осуществляется в круглосуточном режиме с определением вышеперечисленных анализов. Мониторирование Лечение Острая левожелудочковая недостаточность (СН II Killip при ОКС, застойная сердечная недостаточность) Медикаментозная терапия при ОСН Ингибиторы АПФ (I, A) являются одними из основных групп при лечении сердечной недостаточности, как острой, так и хронической. Показаниями к назначению ИАПФ являются сердечная недостаточность, ФВ ЛЖ <40%, независимо от наличия симптомов СН. Они рекомендуются всем пациентам, если нет противопоказаний или непереносимости. Эффективные дозы ИАПФ Противопоказаниями к назначению ИАПФ являются: отек Квинке в анамнезе, известный двухсторонний стеноз почечных артерий, беременность, медикаментозная аллергия в анамнезе. Бета-блокаторы (ББ) (I, A) необходимы при лечении всех больных с симптомами СН или с ФВ ЛЖ менее 40% различной этиологии. Дозы бета-блокаторов при СН * Обозначает лечение, не снижающее сердечно-сосудистую смертность или смертность от всех причин у пациентов с сердечной недостаточностью (или не уступающее лечению, которое снижает). Антагонисты минералкортикоидных рецепторов (АМКР) (I, A) – АМКР назначают при ФВ ЛЖ менее 35%, у декомпенсированных больных с предшествующей ХСН III - IV ФК (NYHA), либо когда впервые возникшая острая СН трансформируется в хроническую указанных классов тяжести. Противопоказаниями к применению АА являются уровень калия крови более 5 ммоль/л, креатинина 221 мкмоль/л или СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2, параллельное применение калийсберегающих диуретиков или калийсодержащих препаратов и добавок, комбинированный прием ИАПФ и БРА. Дозы АМКР при СН Ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибиторы (АРНИ) (I, B). Комбинация 2 блокаторов ренин-ангиотензиновой системы (исключая АМКР) не рекомендуется для лечения больных ХСН в связи с существенным ростом серьезных нежелательных явлений, включающих симптомную гипотонию и ухудшение функции почек (III A). Таким образом, АРНИ применяется только вместо, а не вместе с иАПФ и АРА. Дозы сакубитрил/вальсартана Ингибиторы натрий-глюкозного ко-транспортера (SGLT-2) (I, A). Дапаглифлозин или эмпаглифлозин рекомендуются пациентам с СН для снижения риска госпитализации по поводу СН и смерти. Противопоказания к назначению ингибиторов SGLT-2 беременность и период лактации, СКФ < 20 мл/мин/1,73 м2, артериальная гипотония. Дозы ингибиторов SGLT-2 АРНИ и ингибиторы SGLT-2 назначаются после стабилизации состояния и купирования симптомов острой сердечной недостаточности. Важным звеном в лечении как острой, так и хронической СН являются диуретики (I, С). Диуретики применяют у больных СН при наличии гиперволемии, застое в легких и периферических отеках, уменьшая вышеперечисленные симптомы. Дозы диуретиков при СН При длительном применении диуретиков возможны различные побочные явления, мероприятия при которых описаны в нижеследующей таблице. Блокаторы рецепторов к ангиотензину (БРА) (I, B) применяют при СН и/или ФВ ЛЖ менее 40%, при неэффективности или непереносимости ИАПФ, при этом улучшается функция ЛЖ, уменьшаются частота и продолжительность госпитализаций в связи с декомпенсацией СН, улучшается выживаемость. Блокаторы рецепторов ангиотензина при СН Дигоксин наиболее эффективен у больных с СН в сочетании с фибрилляцией предсердий (I, C), позволяя уредить частоту желудочковых сокращений. При этом необходима комбинация с бетаблокаторами и другими базисными медикаментами (ИАПФ/БРА, диуретики) (II b, B). В редких случаях, когда больные с СН не переносят ни ИАПФ, ни БРА возможно применение комбинации гидралазина и изосорбида динитрата (ИСДН) (IIa,B), либо эту комбинацию применяют в дополнение к базисным препаратам при неэффективности лечения. Дозы гидралазина и ИСДН при СН Ивабрадин - блокатор If рецепторов синусового узла, снижает ЧСС у больных с синусовым ритмом, при мерцательной аритмии неэффективен. Ивабрадин может удлинять интервал QT, вызывать нарушения зрения в виде ярких точек. Применяют при противопоказаниях к бета-блокаторам, либо в комбинации с бета-блокаторами при их недостаточной эффективности У больных с ФВ ЛЖ менее 35% и синусовым ритмом с ЧСС более 70 ударов в минуту на фоне приема целевых или индивидуально переносимых доз бетаблокаторов в сочетани с ИАПФ (БРА) и антагонистами альдостерона. (IIa,B) У больных с ФВ ЛЖ менее 35% и синусовым ритмом при непереносимости бетаблокаторов в сочетании с ИАПФ (БРА) и антагонистами альдостерона. (IIb,C) Начальная доза 2,5 мг х 2 раза, затем 5 мг х 2 раза, далее 7,5 мг х 2 раза (каждые 2-1 неделя) Кардиогенный отек легких Основными причинами КОЛ являются: Инфаркт и ишемия миокарда; Разрыв МЖП; Рефрактерные тахиаритмии; Тяжелые острые миокардиты; Дилятационная кардиомиопатия; Гипертрофическая кардиомиопатия с выраженной обструкцией выходящего тракта; Расслаивание аорты с аортальной недостаточностью и/или тампонадой сердца; Клапанные пороки сердца: критический аортальный или митральный стеноз, тяжелая аортальная или митральная недостаточность, разрывы папиллярных мышц или хорд с развитием недостаточности клапанов; Токсические поражения: передозировка бета-блокаторов или кальциевых блокаторов, тяжелый ацидоз или гипоксемия; Тампонада сердца; Гипертонический криз. Причины НКОЛ: Непосредственные повреждения легких: травма грудной клетки, ушиб легких, аспирация, ингаляция токсинов (дым, фосген, озон, диоксид азота, пары тефлона и др.), пневмония, эмболия легочной артерии; Опосредованные поражения легких: сепсис, панкреатит, обширные неторакальные травмы, реакция лейкоагглютинации, множественные трансфузии, героин, ДВС синдром; Повреждение легких с возможным повышением гидростатического давления: высокогорный отек легких, нейрогенный отек легких, после быстрого удаления воздуха при пневмотораксе. Диагностика кардиогенного и некардиогенного отека легких Рентгенографические признаки КОЛ и НКОЛ Алгоритм лечения кардиогенного отек легких Клинический осмотр, ЭКГ, рентген грудной клетки, ОАК, ОАМ, сахар, электролиты, креатинин, тропонин крови, при возможности ЭХОКГ, НУП, - Мониторирование - ЭКГ, сатурации крови, АД. Коронарография, ЧКВ, АКШ при остром коронарном синдроме Фибринолизис при ОИМ с подъемом сегмента ST Рекомендации по оксигенотерапии при ОЛ Противопоказания к НИВЛ: Абсолютные: Остановка сердца или дыхания Анатомические аномалии (не подходит для интерфейса) Неспособность сохранить проходимость дыхательных путей (неконтролируемое возбуждение, кома или энцефалопатия) Рефрактерная гипотония Относительные: Легкое психомоторное возбуждение или плохое сотрудничество Легкая гипотония Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта или рвота Неспособность откашливать обильные выделения Недавняя хирургия верхних отделов желудочно-кишечного тракта или дыхательных путей Полиорганная недостаточность Изолированная правожелудочковая недостаточность Показания к интубации при НИВЛ: Остановка сердца или дыхания Прогрессивное ухудшение измененного психического статуса Прогрессивное ухудшение pH, PaCO2 или PaO2, несмотря на НИВЛ Прогрессирующие признаки усталости дыхательной мускулатуры во время НИВЛ Необходимость защиты дыхательных путей Стойкая гемодинамическая нестабильность Психомоторное возбуждение или непереносимость НИВЛ с прогрессирующей дыхательной недостаточностью Госпитальное лечение в первые 48 часов Дозы вазодилататоров По стабилизации состояния лечение продолжают в соответствии с принципами лечения застойной СН. Кардиогенный шок Дифференциальная диагностика шоков Критерии диагностики кардиогенного шока При кардиогенном шоке развивается полиорганная недостаточность, нарушается функция почек (кардиоренальный синдром, преренальная ОПН), печени, головного мозга, свертывающей системы крови, в целом, гомеостаза. Мониторирование при КШ Патогенез кардиогенного шока Профилактика осложнений Лечение кардиогенного шока Клинический осмотр, ЭКГ, рентген грудной клетки, ОАК, ОАМ, сахар, электролиты, креатинин, тропонин крови, лактат, при возможности ЭХОКГ, НУП Мониторирование - ЭКГ, сатурации крови, АД Коронарография, ЧКВ, АКШ при остром коронарном синдроме Фибринолизис при ОИМ с подъемом сегмента ST Инвазивная вентиляция легких Механическая циркуляторная поддержка (МПК) при рефрактерном КШ Рекомендации по лечению кардиогенного шока Алгоритм лечения кардиогенного шока Инвазивная стратегия Из-за своей ограниченной эффективности, особенно при КШ, фибринолитическая терапия предназначена для пациентов с ИМпST, когда ЧКВ недоступно в соответствии с текущими рекомендациями Европейского общества кардиологов (ESC) с рекомендацией класса IIa C. Первым крупным рандомизированным исследованием у пациентов с КШ было исследование SHOCK, в котором была установлена клиническая польза ранней инвазивной стратегии с последующей реваскуляризацией у пациентов с КШ. В исследовании SHOCK начальная инвазивная стратегия с реваскуляризацией посредством ЧКВ или АКШ привела к значительному снижению смертности через шесть месяцев и в долгосрочном периоде наблюдения. В соответствии с последними исследованиями, у подавляющего большинства пациентов с КШ в клинической практике ЧКВ следует ограничивать реваскуляризацию инфаркт-связанной артерией с возможной поэтапной реваскуляризацией других артерий. Инвазивная вентиляция легких У пациентов с КШ, которые не реагируют на первоначальные более консервативные меры, включая неинвазивную вентиляцию легких, эндотрахеальную интубация и инвазивная механическая вентиляция легких, представляют собой важные терапевтические возможности. Основным показанием для этого варианта является дыхательная недостаточность, ведущая к гипоксемии (например, SpO2<90%, PaO2<6-7 кПа), гиперкапнии (частота дыхания >30-35/мин) и ацидозе (повышение давления углекислого газа в артериальной крови). PaCO2 >9–10 кПа или pH<7,3, что свидетельствует о том, что пациент не может поддерживать нормальный pH при обычном дыхании). При стабилизации состояния лечение продолжают по принципам терапии застойной СН. Дозировки инотропных средств Заместительная почечная терапия Продолжительность стационарного лечения больных с ОСН определяется: Стабилизация основного заболевания. При ОКС, в среднем, продолжительность пребывания в стационаре составляет 7-10 суток, при нестабильном состоянии – индивидуально. Компенсация симптомов ОСН: купирование отека легких, кардиогенного шока; возможность нахождения больного в горизонтальном положении без усиления одышки; возможность перемещения по палате и обслуживать себя (прием пищи и др.) без значительного усиления симптомов СН. В среднем, с учетом тяжести хронической СН после купирования симптомов острой СН продолжительность пребывания в стационаре может составлять у больных: хронической СН ФК II, III (NYHA) – 7-10 дней. хронической СН ФК IV (NYHA) – 10 и более (индивидуально) дней. Критерии эффективности лечения больных ОСН Купирование жизненно опасных форм ОСН (отек легких, кардиогенный шок). Стабилизация жизненно важных параметров: АД, ЧСС, ЧД, Sat O2 Возможность стабильного, длительного пребывания больного в горизонтальном положении (от вертикального (ортопное) до горизонтального). Постепенная активизация пациента при стабилизации состояния: присаживание, вертикализация, внутрипалатный, внутриотделенческий режимы. Стабильное состояние при самообслуживании и возможность автономного существования, по крайней мере, в домашних условиях. Перевод в стационары с возможностью проведения коронароангиографии, стентирования коронарных артерий и кардиохирургических операций ОКС при развитии ОСН, механических осложнений с учетом транспортабельности пациента, в сочетании с техническими и другими возможностями (финансовыми и тд). Больные с врожденными и преобретенными пороками сердца, осложненные ОСН, при наличии возможности, переводятся в кардиохирургические стационары, с учетом транспортабельности пациента.
