Ночной энурез у детей и его лечение
Энурез, или недержание мочи у детей, — одна из самых распространенных причин тревоги у родителей, заставляющая их обратиться вместе с ребенком за консультацией к врачу. Энурез — это расстройство, которое характеризуется несформированностью навыка самостоятельного контроля за опорожнением мочевого пузыря, в результате чего возникают повторные эпизоды непроизвольного мочеиспускания во время сна или в состоянии бодрствования. Сам термин �энурез� происходит от греч. �enourein�, означающего �выделять жидкость�, �мочиться�. Первое упоминание об энурезе как болезни обнаружено в одном из древнеегипетских папирусов и датируется 1550 годом до н.э. Столь продолжительное изучение энуреза позволило установить целый ряд причин, которые могут лежать в основе этого заболевания, и разработать различные подходы к его лечению.
Согласно результатам обследования детского населения энурез чаще встречается среди детей с замедленными темпами физического развития, то есть имеющих более низкие показатели массы тела, роста, костного возраста и полового созревания. Таким образом, энурез может обусловливаться общей задержкой физического развития и как следствие — задержкой темпов созревания центральной нервной системы, которая отвечает за контроль функции мочеиспускания. Задержке темпов созревания центральной нервной системы и развитию энуреза может способствовать раннее органическое повреждение головного мозга, связанное с нарушениями течения беременности и родов. Именно поэтому энурез чаще встречается среди детей с различными формами психоневрологических нарушений, в том числе с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью и другими вариантами минимальных мозговых дисфункций. Так, в группе обследованных нами 204 детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью (170 мальчиков и 34 девочки) в возрасте от 5 до 13 лет обнаруживалась довольно высокая частота ночного энуреза: 14% — среди мальчиков и 12% — среди девочек.
Различают дневной энурез и ночной энурез, которые, впрочем, могут наблюдаться и одновременно. В зависимости от возраста проявления выделяют две формы энуреза. При первой форме у ребенка по мере взросления контроль за мочеиспусканием не формируется и эпизоды упускания мочи не приостанавливаются (первичный энурез). При второй форме недержание мочи возникает уже после того, как ребенок приобрел навык самостоятельного мочеиспускания (вторичный энурез). Причины этих двух форм энуреза могут отличаться, что важно учитывать при выборе методов лечения.
Возникает логичный вопрос: в каком же возрасте дети должны перестать мочиться в постель и одежду? Отвечая на него, необходимо иметь в виду то, что приучение малыша к горшку не только зависит от родительских усилий, но также является одним из этапов его психического развития. Кроме того, существуют большие колебания в индивидуальных сроках овладения навыками опрятности, в том числе и самостоятельного мочеиспускания. Как показали широкие исследования детского населения в индустриально развитых странах, осуществлять контроль за мочеиспусканием днем, в часы бодрствования способны к двум годам около 50% детей, к трем годам — 85%, к четырем годам — 90%. Ночной контроль обычно формируется позднее: к трем годам — почти у 70% детей, к четырем годам — у 75%, к пяти годам — более чем у 80% и лишь к восьми с половиной годам — у 90%. Именно поэтому возраст, в котором можно говорить о наличии у ребенка энуреза, должен составлять не менее четырех-пяти лет.
Распространенность энуреза. В пятилетнем возрасте ночной энурез наблюдается у 15—20% детей. По мере взросления ночным контролем мочеиспускания ежегодно овладевают примерно до 15% страдающих энурезом детей, и его частота постепенно снижается до 5% у 10-летних детей, 2-3% — к 12—14 годам, 1-2% —к 18 годам. Среди мальчиков ночной энурез встречается в полтора-два раза чаше, нежели среди девочек.
Дневной энурез наблюдается реже ночного. В пятилетнем возрасте он отмечается у 1% детей. Дневной энурез имеет место у 30% детей с ночным недержанием мочи и несколько чаще встречается среди девочек.
Причины энуреза. Существует ряд причин развития энуреза у детей. Большое внимание в последние годы уделяется изучению роли наследственного фактора. Действительно, родители некоторых детей, страдающих энурезом, сообщают о том, что имели в детстве аналогичные нарушения. Подсчитано, что если у отца или матери имелось недержание мочи, то риск развития энуреза у их ребенка повышается в 6 раз.
Во всех случаях, когда у ребенка отмечаются какие-либо необычные явления при мочеиспускании, в том числе и болевые ощущения, необходимо без промедления показать его врачу. Специалисты-урологи или нефрологи, обследуя детей с энурезом, могут выявить у них заболевания органов мочевыделения или различные аномалии их строения, имеющие врожденный характер или возникшие в результате бытовых травм. Например, малая емкость мочевого пузыря проявляется частыми мочеиспусканиями в дневные часы, сочетанием дневного и ночного энуреза. У некоторых детей с энурезом обнаруживаются инфекции мочевыводящих путей, которые требуют проведения специальной терапии.
Однако у многих детей с энурезом врачи не находят изменений со стороны органов мочевыделения. Как правило, в этих случаях энурез развился в результате психологического конфликта. В качестве наиболее типичного примера может быть приведена следующая ситуация. В семье ребенка появляется новорожденный малыш. К этому времени старший ребенок уже освоил навыки опрятности. До родов внимание родителей нередко сосредоточивается на самочувствии мамы, а после них — на многочисленных заботах, связанных с уходом за новорожденным. Кроме этого, после родов маме обычно требуется определенное время на восстановление затраченных сил. Поскольку внимание к старшему ребенку со стороны родителей в этот период ослабевает, то у него может возникнуть чувство покинутости и беззащитности, способное пробудить стереотипы поведения, свойственные младшему возрасту, в том числе и недержание мочи. Важно подчеркнуть, что ребенок не делает это специально, а, наоборот, бессознательно стремится привлечь к себе внимание родителей, ощутить любовь и заботу с их стороны. Другими стрессовыми факторами, которые порой провоцируют развитие энуреза, могут быть физическая травма, ожог, госпитализация, хирургическая операция, а также сильный испуг, конфликты в семье, развод родителей.
Как уже было отмечено, важным фактором, способствующим развитию энуреза у детей, служит задержка темпов созревания у них центральной нервной системы вследствие раннего органического повреждения головного мозга, связанного с нарушениями течения беременности и родов матери. Обычно таким детям ставится диагноз минимальной мозговой дисфункции. С другой стороны, хорошо известно, что навыки опрятности со значительным запаздыванием формируются у детей с умственной отсталостью, но при выборе метода лечения энуреза у больных этой группы нужно исходить из их психологического возраста, а не из календарного.
Среди основных причин энуреза в последние годы рассматриваются нарушения цикла секреции гормона гипофиза вазопрессина. В норме в ночные часы мочи образуется меньше, нежели днем. Эти колебания связаны с суточным ритмом секреции вазопрессина, возрастающей в ночное время. У ряда больных ночным энурезом отсутствие нормального ритма секреции вазопрессина с недостаточным его выбросом в ночные часы приводит к полиурии с образованием большого количества неконцентрированной мочи, причем число подобных случаев среди пациентов с ночным энурезом достигает 25-100%. Принимая во внимание то обстоятельство, что показатели секреции вазопрессина у детей характеризуются возрастными изменениями и достигают значений, близких к таковым у взрослых, примерно к 12 годам, можно предположить, что нарушения суточного ритма секреции вазопрессина у детей с ночным энурезом служат отражением задержки темпов созревания центральной нервной системы.
У детей с энурезом наблюдаются нарушения сна, которые рассматриваются некоторыми специалистами в качестве ведущей причины энуреза. В одних случаях это трудности засыпания с беспокойным поверхностным сном, а в других — чрезмерно глубокий сон с нарушениями пробуждения.
Энурез может сформироваться также в результате недостаточной или неправильной практики воспитания у детей навыков опрятности или случайного закрепления реакции опорожнения мочевого пузыря в неприемлемых для этого условиях. Правильное обучение детей навыкам опрятности невозможно в случае, если родители придерживаются двух совершенно противоположных воспита-тельных подходов — относятся к этому без должного внимания, с безразличием или, наоборот, проявляют чрезмерную жесткость и даже наказывают ребенка за �провинность�. И если первая ситуация вполне понятна, то вторая требует пояснения. Представим себе строгую маму с твердым характером, которая отдает все свои силы во имя благополучия ребенка, но при этом слишком увлекается борьбой за чистоту, которую, на ее взгляд, нарушают естественные оправления маленького ребенка. Возникновение энуреза в этом случае не связано с тем, что ребенка не учили сдерживаться, оно — результат своеобразной подсознательной реакции протеста, неповиновения требованиям матери, отношение которой кажется ему недоброжелательным и злым. Взрослея, такой ребенок может получать порочное удовольствие от форм поведения, расстраивающих и раздражающих мать. Отсутствием полноценного воспитания, по-видимому, объясняется и тот факт, что дети, длительно находящиеся в детских учреждениях, чаще мочатся в постель, нежели дети, живущие дома.
Несмотря на разнообразие причин, вызывающих энурез, практически всем детям данной группы свойственны неуверенность в себе, пониженное настроение, стеснительность, замкнутость, ранимость, а в некоторых случаях — раздражительность, вспыльчивость, трудности поведения. Все это необходимо учитывать при оказании им помощи.
Как помочь ребенку с энурезом
Успешное лечение энуреза возможно лишь при условии активного, заинтересованного участия в этом самих детей и их родителей. Родителям следует сохранять терпимость, спокойствие, с пониманием относиться к проблемам ребенка, связанным с таким расстройством, и избегать грубости и наказаний, которые могут усилить у ребенка тревогу, чувство вины, раздражительность и тем самым оказать отрицательное действие на течение энуреза. Важно внушать ребенку веру в собственные силы и в успех лечения. Родители могут применить систему поощрений ребенка за �сухие� ночи, предложить ему вести с их помощью дневник, в котором �сухие� и �мокрые� ночи помечаются специальными значками (например, ребенок рисует солнышко или тучу). Ребенку объясняют, что если ему удастся добиться того, что �сухих� ночей станет больше за определенный срок или их окажется пять или десять подряд (выбор ближайшей цели определяется в зависимости от исходной частоты эпизодов энуреза), то он получит приз. Конечно, родителям лучше подойти к данной процедуре творчески и учесть индивидуальность ребенка. А информация о частоте энуреза, собранная в таком дневнике, исключительно полезна для врача. После эпизодов энуреза нужно регулярно менять одежду и белье, причем лучше, если это будет сделано самим ребенком.
При лечении энуреза родителям следует придерживаться ряда общих правил. Это соблюдение ребенком режима дня, полноценное питание с ограничением острых, экстрактивных веществ, искусственных ароматизаторов, приема жидкости в вечерние часы, отказ от употребления фруктов и овощей, содержащих большое количество воды. Важно избегать переохлаждений, переутомления ребенка, а также сильных волнений и эмоций перед сном. Прежде чем лечь в постель, он обязательно должен сходить в туалет и помочиться. Постель у него должна быть достаточно жесткой, а если сон его очень глубокий, то рекомендуется несколько раз переворачивать ребенка во сне.
С самого начала лечения энуреза целесообразны специальные упражнения по тренировке акта мочеиспускания, которые направлены на выработку осознанного ощущения наполненности мочевого пузыря и закрепление механизмов, обеспечивающих уверенность в самостоятельном контроле мочеиспускания. Существует несколько подобных упражнений. Например, ребенка просят как можно дольше сдерживать позывы к мочеиспусканию, после чего нужно измерить объем выделенной мочи (он будет соответствовать объему мочевого пузыря, что важно знать врачу). Упражнение проводится ежедневно. Оно особенно эффективно, если энурез связан с малой емкостью мочевого пузыря. Однако если у ребенка при выполнении этого упражнения появляются боли, то от него следует отказаться, немедленно сообщив об этом врачу Проведя достаточный курс тренировки осознанного желания помочиться, переходят к усложнению упражнения: после длительного сдерживания мочеиспускания ребенка просят начать мочеиспускание и приостановить его, вновь начать и вновь приостановить. В ряде случаев уже после проведения этих простых упражнений удается добиться прекращения энуреза.
Если улучшения не происходит или ребенок по каким-либо причинам не в состоянии выполнять эти упражнения, то может быть использована методика ночных пробуждений по расписанию. В течение первой недели ребенка будят через каждый час сна, начиная с полуночи. В дальнейшем его будят лишь один раз за ночь спустя определенное время после засыпания, которое подбирается с таким расчетом, чтобы за оставшуюся часть ночи ребенок не обмочился. Этот отрезок времени постепенно уменьшают: от трех часов до двух с половиной, двух, полутора и, в конце концов, до одного часа после засыпания. Если эпизоды энуреза повторяются за неделю дважды, то снова применяется цикл однократных ночных пробуждений с момента времени, равного трем часам после засыпания.
Весьма эффективными могут оказаться и такие приемы. Каждый вечер перед тем как уснуть, ребенок в течение нескольких минут старается мысленно представить себе ощущение наполненности мочевого пузыря и дальнейшую последовательность собственных действий. Вслед за этим он идет в туалет и мочится. Целесообразно также непосредственно перед сном с целью самовнушения несколько раз медленно повторить, например, такие слова: �Я хочу всегда просыпаться на сухой постели. Пока я сплю, моча крепко-накрепко заперта в моем теле. Когда я захочу помочиться, то быстро встану сам�.
Вопрос о необходимости лечения энуреза лекарствами решает врач, в зависимости от основной причины энуреза, которую врач определяет во время обследования.
Материал подготовил педагог-психолог
Воробей А.Г.
на основе материалов Н.Н.Заваденко,
Российский государственный
медицинский университет, г.Москва.
HYPER13PAGE HYPER15